Анатомія людини

Стенки брюшной полости выстланы изнутри двумя мешками: одним чисто фиброзным — внутрибрюшинной фасцией и другим серозным — брюшиной; фиброзный мешок выстилает непосредственно все стенки брюшной полости (и малого таза), а серозный — находится внутри фиброзного, тесно к нему прилегая на большей части своего протяжения.

Fascia endoabdominalis представляет собой настоящий и вполне замкнутый со всех сторон мешок, который выстилает непрерывным слоем всю внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и соответственно отдельным участкам последних носит различные названия: fascia transversa, fascia diaphragmatica, fascia iliaca, fascia pelvis, fascia quadrata и т. д.; обычно их описывают изолированно, почему у читающего, вопреки воле автора, большею частью остается совершенно неверное представление о них, как об отдельных, ничем между собою несвязанных, фасциях, между тем как на самом деле это суть лишь части одного непрерывного целого — fascia endoabdominalis, представляющего собой замкнутый мешок, содержащий в себе все без исключения брюшные внутренности. Последние, находясь внутри полости — fascia endoabdominalis, имеют отношение еще к другому мешку, также как и они заключенному в полости указанного фасциального мешка, но отношение к нему будет уже иное (рис.).

Часть из них только прилежит к нему одной лишь своей поверхностью (напр,, почка, надпочечники, pancreas, pars descendens и horisontalis duodeni, мочеточники, большие сосуды и нервы брюшной полости, prostata, семенные пузырьки, часть rectum); это будут органы „экстраперитонеальные“, т. е. лежащие вне полости брюшинного мешка (рис., А); другие органы (печень, coecum, colon ascendens et descendens, мочевой пузырь, часть влагалища, часть rectum) частью вдвигаются в полость брюшинного мешка, выпячивая на себя часть его стенок, и срастаются с последними с трех сторон, при чем задняя сторона их всегда оказывается лишенной перитонеального покрова. Такие органы принято называть „мезоперитонеальными" (рис., В), т. е. частично лежащими в полости брюшинного мешка. Наконец, третья группа органов впячена в полость брюшинного мешка так, что все их поверхности одеты перитонеальным покровом (рис., С) (желудок, pars sup. duodeni, тонкие кишки, colon transversum и sygmoideum, селезенка). Такие органы получают название „интроперитонеальных“, т. е. лежащих целиком внутри брюшинного мешка. Необходимо, однако, отметить, что с теоретической стороны такое подразделение органов является совершенно неверным, а с практической — требует иногда существенных оговорок (напр., в отношении тонкой кишки). По существу дела ни один орган не лежит в полости брюшинного мешка, который, как уже указывалось, является совершенно замкнутым; и как бы совершенно орган не был впячен снаружи в брюшинный мешок (т. е. как бы „интраперитонеально" не лежал), внутрь полости мешка ему никак не попасть; при всех условиях орган будет лежать вне этой полости, т. е. по-настоящему „экстраперитонеально". Но практически подразделение органов на интра- мезо-, и экстраперитонеальные является вполне оправданным.

Каждая группа органов, в зависимости от отношения ее к брюшине, имеет характерные особенности, обусловливающие особенности клинической картины заболевания данного органа, равно как и особенности приемов оперативного вмешательства на нем.

1.    Органы экстра перитонеальные характеризуются:

а) полной неподвижностью;

б) доступ к ним возможен без вскрытия брюшинного мешка — сзади, через разрез поясничной стенки;

в) спереди доступ к ним возможен только после вскрытия брюшинного мешка (лапаротомия).

2.    Органы интра перитонеальные, целиком впяченные в брюшную полость:

а) имеют брыжжейку (или связку с характером брыжжейки, т. е. несущую питающие данный орган сосуды);

б) обладают обычно очень значительной подвижностью, почему и могут быть перемещаемы в брюшной полости, а также и быть вытянуты из брюшной полости;

в) могут быть со всех сторон захвачены пальцами хирурга и тем или другим инструментом (напр., клеммом).

3.    Органы мезоперитонеальные, как органы переходного (между двумя первыми) типа, характеризуются:

а) неподвижностью или некоторой, очень незначительной, степенью пассивной подвижности;

б) возможностью мобилизации данного органа, дающей ему подвижность интраперитонеального органа;

в) возможностью захватить данный орган с трех сторон.

Отношение многих органов к брюшине может варьировать: иногда орган обычно лежащий мезоперитонеально, может оказаться лежащим — интраперитонеально и наоборот. Для хирурга важно знать обычное отношение органов к брюшине и возможность отклонения от него, так как этим зачастую определяется выбор оперативного метода и результаты произведенных на этих органах операций.

Экстраперитонеальные органы:

1) почки и мочеточники,

2) надпочечники,

3) поджелудочная железа,

4) нисходящая, нижняя горизонтальная часть и начальный отдел восходящей части двенадцатиперстной кишки,

5) крупные сосуды и нервы брюшной полости (в малом тазу — нижняя часть прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, большая часть влагалища).

Органы мезоперитонеальные:

1) печень,

2) восходящая и нисходящая ободочная (нередко и слепая) кишки,

3) средняя часть прямой кишки,

4) мочевой пузырь и конечная часть (pars ascendens) 12-перстной кишки.

Органы интраперитонеальные:

1) желудок,

2) начальная часть (pars superior) duodeni,

3) все тонкие кишки,

4) селезенка,

5) поперечная ободочная, сигмовидная и начальная часть прямой кишки,

6) матка, яичники и фаллопиевы трубы.
 

Более детальное описание отношения каждого из перечисленных органов к брюшине будет дано в статьях, которые рассматривают содержимое брюшной полости Здесь же необходимо отметить основные взаимоотношения так наз. связок и складок брюшины, образовавшихся из стенок брюшинного мешка в результате впячивания в него брюшных внутренностей.

В мешке брюшины (saccus peritonei) принято различать два листка: пристеночный, иначе париэтальный, выстилающий стенки брюшной полости (paries — стенка, откуда и название) и висцеральный (внутренностный; viscera — внутренность), покрывающий внутренности и тесно с ними сращенный; естественным переходом между двумя этими листками являются так наз. связки брюшины, обычно содержащие сосуды и нервы органов и относящиеся обычно к висцеральному листку („висцеральная брюшина").

Под именем „связок" брюшины, однако, понимаются самые разнородные образования ее, и дать им общую характеристику совершенно невозможно. Наиболее характерными представителями брюшинных связок являются дубликатуры брюшины, связывающие органы между собой или с брюшными стенками (lig. hepato-gastricum, lig. gastro-lienale, lig. phrenico-Iienale и др.). Обычно они содержат между своими листками рыхлую клетчатку, сосуды и нервы, но нередко (lig, hepato-gastricum, phrenico-Iienale, phrenico-colicum и др.) являются бессосудистыми; иногда под названием связок фигурирует тот или иной участок париэтальной брюшины, ничем не отграниченный от остальной брюшины (lig. hepato-renale, duoneno-renale и т. д.). Совершенно произвольно некоторые из „связок" называются „брыжжейками" органов (все брыжжейки толстых кишек, mesovarium, mesosalpinx etc.), хотя они ни мало не напоминают „брыжжи“,и, наконец, часть связок именуется просто складками брюшины, хотя они и связывают органы либо между собой, либо с брюшными стенками и часто содержат крупные сосуды (plica gastro-pancreatica ect).

Более или менее детальное описание связок брюшины будет дано ниже, в связи с описанием каждого органа в отдельности; здесь же, во избежание повторений, перечислим их кратко.

У печени имеется 6 связок: lig. coronarium (венечная) и lig. falciforme (s. suspensorium) hepatis связывают ее с диафрагмой; lig. hepato-gastricum и lig. hepato-duodenale — с желудком и duodenum; обе связки представляют собою части одного целого — малого сальника (omentum minus), но резко отличаются друг от друга по толщине; lig. hepato-gastricum является чрезвычайно тонкой и сосудов обычно не содержит; в толстой же lig. hepatoduodenale проходят важные сосуды и нервы (см. печень); участок париэтальной брюшины между печенью и правой почкой носит название lig. hepato-renale и, наконец, сперва в толще переднего края lig. falciforme hepatis, а потом и самостоятельно от левой продольной борозды печени к пупку проходит круглая связка печени — lig. teres hepatis.

У желудка, помимо lig. hepato-gastricum, имеются еще 4 связки: lig. gastro-lienale, связывающая его „дно“ с воротами селезенки; lig. gastro-colicum часть большого сальника omentum majus — между большой кривизной желудка и coi. transversum; lig. gastro-pancreaticum (plica gastro-pancreatica) соединяет желудок с верхним краем тела pancreas; lig. phrenico-gastricum связывает cardia желудка с диафрагмой.

У duodenum имеются 2 связки, при чем одна идет от pars superior duodeni вверх к hilus печени — lig. hepato-duodenale, другая вниз к colon transversum (эта связка, являющаяся частью большого сальника, с полным правом может быть названа lig. duodeno-colicum),

У селезенки собственных связок две — lig. phrenico-lienale, идущая от hilus селезенки вверх к диафрамме, и lig. gastro-lienale — к фундальной части желудка. Третья связка — lig. sustentaculum lienis не имеет к ней непосредственного отношения; она идет от диафрагмы к flexura coli lienalis (откуда ее обычное название lig. phrenico-colicum) и является „полочкой" или „слепым мешком" (saccus coecus lienis), где, как в гамаке, располагается селезенка.

У тонких кишек, поперечной ободочной, сигмовидной и начальной части прямой кишки имеется всего по одной связке, носящей название „брыжжейки" данной кишки. Брыжжейка поперечной ободочной кишки проходит поперечно через полость брюшинного мешка и делит его на два больших отдела — верхний и нижний: в верхнем отделе расположены главным образом железы: печень, поджелудочная железа, верхняя часть надпочечника, селезенка и, наконец, желудок; в нижнем отделе — главным образом тонкие и толстые кишки (также нижние полосы почек, мочеточники и часть двенадцатиперстной кишки) (см. рис.).

Верхний отдел полости брюшинного мешка органами и идущими между ними связками разбивается на ряд подотделов, из которых наибольшее практическое значение имеют:

1) Поддиафрагмальное пространство — spatium subdiaphragmale, которое можно в свою очередь разбить на 3 отдела — правый, ограниченный (сверху) диафрагмой, снизу — верхней поверхностью правой доли печени, сзади — венечной связкой печени и слева серповидной связкой ее; средний (bursa hepatica) —между диафрагм мой (сверху) и верхней поверхностью левой доли печени (снизу), серповидной связкой (справа) и передним сращением левой доли с диафрагмой (слева); левый отдел поддиафрагмального пространства — между диафрагмой (сверху и слева), lig. phrenico-colicum (снизу), и lig. gastro-Iienale et lig. phrenico-lienale (слева);, наконец, кроме этого переднего поддиафрагмального пространства можно еще выделить и заднее — верхний отдел bursaeomentalis (см. ниже).

Сальниковая сумка — bursa omentalis — представляет собой наиболее обособленную часть верхнего отдела брюшинного мешка: полость ее сообщается с полостью последнего только при помощи довольно узкого отверстия (часто пропускающего не более одного пальца) — foramen epiploicum Winslowii — „Винсловово отверстие".

Стенками bursae omentalis являются: сверху — диафрагма и задняя часть нижней поверхности печени; спереди — omentum minus, задняя стенка желудка, lig. gastro-colicum; снизу — colon transversum и его брыжжейка (mesocolon transversum); сзади — париэтальная брюшина задней стенки живота и лежащие за ней органы: поджелудочная железа, левая почка и левый надпочечник, слева — lig. gastrolienale et lig. phrenico-lienale; вправо полость суживается и посредством упомянутого Винсловова отверстия открывается в полость брюшинного мешка.

Винсловово отверстие — foramen epiploicum — ограничено: спeреди — правым краем lig. hepato-duodenale, сзади — lig. hepato-renale, сверху — lobus caudatus печени и снизу — lig. duodeno-renale.

При резко выраженном вентро-петальном типе полость сальниковой сумки почти щелевидна и печень входит в состав передней стенки ее, а mesocolon transversum — задней.

Посредством невысокой складки брюшины, идущей от верхнего края поджелудочной железы к cardia желудка, lig. (s. plica) gastro-pancreaticum полость сальниковой сумки подразделяется на два отдела: правый-преддверие (vestibulum bursae) и левый — собственно сальниковую сумку; первый простирается кверху вплоть до диафргамы в промежутке между vena cava inferior и пищеводом, образуя здесь „верхний заворот сумки“ — recessus superior bursae omentalis. В тех случаях, где передний и задний листки большого сальника ниже col. transverum не срастаются вместе, полость сальниковой сумки переходит в щелевидную полость, заключенную между этими листками; в этих случаях lig. gastro colicum отсутствует. (рис. ).

Сальниковая сумка является очень важным отделом брюшинного мешка т. к. в пределах ее расположена задняя стенка желудка и поджелудочная железа и путь к последним лежит либо через Винсловово отверстие (удобен только для пальпации задней стенки желудка и головки pancreas), либо через переднюю или нижнюю ее стенку, т. е. через lig. hepato-gastricum или lig. gastro-colicum или, наконец, через mesocolon transversum (см. рис.).

Как указано выше, верхней границей нижнего отдела брюшинного мешка является mesocolon transversum. Линия прикрепления этой брыжжейки к задней брюшной стенке и отношение ее к органам ретроперитонеального пространства указаны на рис. (верхняя толстая линия), где видно, что линия эта ("корень брыжжейки") пересекает позвоночник на уровне II (часто I) поясничного позвонка, проходя последовательно через правую почку, средину pars descendens duodeni, головку поджелудочной железы и далее влево по переднему (или нижнему) краю последней до hilus селезенки, где она и заканчивается. Таким образом, в нижнем отделе брюшной полости помимо толстых и тонких кишек, лежат еще: нижний полюс правой и левой почки, нижняя половина pars descendens duodeni, вся нижняя (горизонтальная) часть и восходящая часть последней и нижняя половина головки pancreas.

Брыжжейкой тонких кишек нижний отдел брюшной полости делится на два подотдела: правую и левую кишечные пазухи — sinus mesentericus dexter et sinister. Корень брыжжейки начинается на левой стороне позвоночника на уровне II поясничного позвонка и проходит косо вниз и вправо до уровня V поясничного позвонка, где и заканчивается (см. рис. вертикальная (косая) толстая линия).

Как видно на рис. начало брыжжейки тонких кишек лежит у incisura pancreatica; на уровне III, поясничного позвонка — корень брыжжейки пересекает спереди нижнюю (горизонтальную) часть 12-перстной кишки, так что нижняя половина pars descendens и правая половина pars horisontalis inferior duodeni и головка pancreas оказываются расположенными в левом (верхнем) углу sinus mesentericus dexter, а левая половина pars horizontalis inferior и pars ascendens duodeni и переход ее в тонкую кишку — в правом (верхнем) углу sinus mesentericus sinister. Знать все это важно для понимания топографических отношений в брюшной полости.

В правой кишечной пазухе (sinus mesentericus dexter) расположены: слепая кишка с червеобразным отростком, вся восходящая и левая половина поперечной ободочной кишки, а из тонких кишек — преимущественно подвздошная (ileum); в левой кишечной пазухе (sinus mesentericus sinister) расположены:    левая половина поперечной ободочной, вся нисходящая и сигмовидная кишки и главная масса петел тощей кишки (jeunum),

В нижнем отделе брюшинного мешка кроме двух указанных больших дубликатур брюшины (брыжжейка поперечной ободочной и брыжжейка тонкой кишки) имеется обычно еще только одна большая дубликатура— mesocolon sigmoideum — брыжжейка сигмовидной кишки, корень которой (в типических случаях) в виде латинской буквы V (см. рис.) пересекает правую подвздошную яму и левую половину крестца и у promontorium переходит в корень брыжжейки прямой кишки (rresorectum), составляя с последним фигуру то более, то менее напоминающую латинскую букву Z. Остальные дубликатуры брюшины нижнего отдела брюшинного листка принадлежат к категории складок брюшины — plicae peritonei, т. е. очень небольших дубликатур. Таких складок брюшины здесь очень много; они ограничивают целый ряд брюшинных карманов — recessus peritonei, выраженных чрезвычайно различно — в зависимости от выраженности чрезвычайно непостоянных plica peritonei. Практическое значение этих складок и карманов очень невелико: правда, в них попадают и ущемляются иногда петли тонких кишек („внутренние грыжи" Трейца), но бывает это сравнительно очень редко. Исключением является только plica duodenojejunalis (plica Treizii — Трейцева складка или связка), расположенная у места перехода 12-перстной кишки в тощую — в область верхнего правого угла sinus mesentericus sinister; наличие ее почти постоянно, хотя складка и сильно варьирует по величине и расположению; для хирурга она важна тем, что служит опознавательным пунктом начала тощей кишки.

Немного ниже plica duodenojejunalis нередко бывает заметна другая, обычно очень невысокая складка plica duodeno-mesocolica, часто содержащая в себе v. mesenterica inferior и ограничивающая вместе с plica duodenojejunalis обычно небольшой карман брюшины recessus duodenojejunalis, который в редких случаях может достигать больших размеров и служить местом внутреннего ущемления кишек („Трейцевы грыжи"). Столь же малое значение имеют и следующие карманы брюшины: recessus ileo-coecalis superior, расположенный над местом впадения подвздошной кишки в слепую и ограниченный сверху plica ileo-caecalis super; далее — recessus (fossa) subcoecalis (под coecum); recessus retro-coecalis между правой периферией coecum и особой plica coecalis; recessus ileo-coecalis inferior (под местом впадения повздошной кишки в слепую между брыжжейкой аппендикса и plica ileo-coecalis inferior; recessus interme- socolicus transversus (в mesocolon transversum); recessus paracolici (несколько кармашков по левому краю col. desceddens и, наконец, recessus intersigmoideus (под серединой корня брыжжейки сигмовидной кишки).

Очень часто они едва выражены или вовсе отсутствуют и лишь очень редко достигают значительных размеров; в чрезвычайно редких случаях тот или иной карман может, однако, достигать огромных размеров и вмещать в себе все или почти все петли тонких кишек.